帕金森病的用药原则

1、坚持剂量滴定（小剂量达到满意疗效）

2、近期和远期疗效并重

3、兼顾疗效和潜在不良反应

4、避免突然撤药

5、个体化原则

帕金森患者的用药，应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率，经济、合理用药，采用药物治疗方案个体化。

帕金森治疗药物选择

药物的作用机制

多巴胺的代谢分解机理主要包括两个方面—氨基修饰与儿茶酚胺侧链修饰。

氨基修饰通过MAO（单胺氧化酶）氧化脱氨变成醛，进一步转化为酸或醇。

儿茶酚胺侧链修饰可以通过COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）使DA氧位甲基化，或者使DA氧位与硫酸或葡萄糖醛酸结合形成复合物。

帕金森治疗常用药物

1、多巴胺受体（DR）激动剂

• 常用药物：麦角衍生物（溴隐亭、卡麦角林、麦角脲、培高利特）；以及非麦角衍生物（阿扑吗啡，吡贝地尔，普拉克索，罗匹尼罗）。

• 临床应用：为首选药物，尤其对于帕金森早期的年轻患者。

应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。

普拉克索：0.125 mg tid 第一周；0.25 mg tid 第二周；0.5 mg tid 第三周；最大<4.5 mg/d。

吡贝地尔：50 mg qd 第一周；50 mg bid 第二周；50 mg tid 第三周；最大<250 mg/d。

吡贝地尔，普拉克索，罗匹尼罗不刺激5-HT受体，因此较其他多巴胺受体激动剂不良反应少。

阿朴吗啡用于稳定的患者，他们处于运动波动不应期，但是皮下注射仅适用于可活动的患者。

• 疗效：疾病早期开始治疗，则在疾病后期较少出现运动波动。作为单独用药可能难以充分改善症状。在控制僵直和运动缓慢方面的效果不如左旋多巴，但较少导致运动障碍。

• 不良反应：恶心、便秘、下肢水肿、日间嗜睡、幻觉、ICD

• 与美多芭比较：症状波动和异动症发生率低；体位性低血压和精神症状高。

2、复方左旋多巴

• 常用药物：美多芭、息宁

美多芭=左旋多巴200 mg+苄丝肼50 mg（美多芭标准片起效快、半衰期短；从1/4片开始渐增至最低有效剂量；通常不超过4片/日）

息宁=左旋多巴200 mg+卡比多巴50 mg（息宁控释片相对药效时间较长；多用于症状波动的晚期PD，以增加“开期”；生物利用度较低，只相当于美多芭的70%）

• 用法：初始用量62.5～125 mg（1/4~1/2片），2～3次 /d。

• 餐前1 h或餐后1.5 h服药。

• 副作用：胃肠道、直立性低血压、幻觉；运动并发症（剂末、开关、异动，5年内发生率10~60%，5年后80~90%）；冲动控制障碍。

• 禁忌：闭角型青光眼、精神病患者禁用。

3、单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂

• 常用药物：司来吉兰、雷沙吉兰

• 临床应用：司来吉兰推荐作为单独用药或左旋多巴辅助用药。

• 疗效：加用司来吉兰后，左旋多巴的作用时间延长，因此左旋多巴的“剂末现象”波动减少。可轻度改善症状，并有抗氧化作用。

辅助治疗时，可提高左旋多巴的活性，导致其不良反应增加。因此合用时，左旋多巴剂量需减少10~50%。

• 用法：2.5～5 mg，2次/d，早、中服用；可与VitE2000IU合用避免傍晚服用引起失眠；胃溃疡者慎用。

• 禁忌：禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。

4、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂

• 常用药物：恩他卡朋和托卡朋。

• 临床应用：左旋多巴的辅助用药，单用无效。因托卡朋的肝毒性，其应用受到限制，仅在其他辅助药物无效时使用。

• 疗效：早期作为左旋多巴辅助用药可减少运动波动，减少左旋多巴的用量，从而减少不良反应。晚期延长开期时间。

• 副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等

5、抗胆碱能药物

• 常用药物：主要药物有苯海索（安坦），其他药物有开马君，苯扎托品，东莨菪碱，环戊丙醇和安克痉。

• 临床应用：主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用。

• 疗效：环节震颤和僵直症状，但对运动缓慢无效。

• 副作用：周围性（口干，便秘，排尿困难）；中枢性（烦燥不安、失眠、记忆力减退、幻觉、妄想）

禁忌：无震颤者不用，老年患者慎用，狭角性青光眼及前列腺肥大患者禁用。

6、促多巴释放剂

• 常用药物：金刚烷胺

• 临床应用：对少动，僵直，震颤，均有改善作用，对异动症患者可能有益。

• 疗效：适用于症状轻微的早期阶段，可缓解运动障碍，僵直和震颤症状。在治疗数月后，可能产生剂末效应，在短暂停药后药效可能恢复。疗效可维持6~12个月。

• 副作用：中枢（意识模糊、幻觉、失眠和梦魇）；外周（网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊等）。

• 禁忌：肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。

总之，帕金森病是慢性疾病，既有运动障碍，也有非运动症状。帕金森病需要长期服药，但是长期服药后可能出现以剂末现象和异动症为代表的运动并发症，还可能诱发胃肠道反应、神经精神症状、自主神经功能障碍。因此，在选择抗帕金森病药物时，应该根据帕金森患者的具体病情，谨慎和全面地考虑多方面因素，才能制定适当的治疗方案。