「风湿」不是一种疾病，而是一大类疾病的统称，其中有一个棘手的门类叫做结缔组织病（CTD），虽然起病慢，但广泛累计全身多个器官，而病人又常发生一种危险的肺部并发症——间质性肺病（ILD），使肺功能严重受损，可能引起呼吸衰竭甚至危及生命。

CTD-ILD该怎么治？广东省人⺠医院风湿科行政主任张晓教授根据「2018中国CTD-ILD诊断和治疗专家共识」进行了专业解读。

/ 双重达标 /

CTD-ILD的治疗主要分为两个部分，一方面是肺间质病变，另一方面是基础结缔组织病。在治疗过程中，既需要控制本病发展，也需要控制肺功能病变的进一步恶化，即CTD和ILD两方面的病情应同时达到病情缓解。

在双重达标中，肺间质病变（ILD）的达标分两种情况，即可逆性疾病和不可逆性病变，两种情况的达标标准有一定差异：

可逆性病变不可逆性病变临床症状

无干咳、活动后呼吸困难症状 vs 原有ILD相关症状无恶化加重

肺HRCT

活动性病变完全消失或仅遗留少许纤维化病灶 vs 原有不可逆病变范围不扩大

肺功能

FVC%恢复至≥70% vs FVC%恶化＜10%/年

结缔组织病（CTD）达标的标准较为复杂，不同的结缔组织疾病，其评判标准不一样。目前主要依据各CTD公认的评分系统来评估。

/ 免疫治疗为主 /

免疫抑制剂是CTD-ILD双重达标治疗的重要工具，在CTD-ILD的病情早期、肺间质病变尚处于可逆阶段时，针对CTD的免疫抑制治疗，可以更有效地阻止乃至逆转ILD，从而最大程度地保存肺功能。

在CTD-ILD治疗的过程中，除了需要考虑患者的病情，还需要根据肺间质（ILD）的病理类型以及进展趋势选择药物，大致分为以下四种情况：

目前免疫治疗的药物主要包括硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(CTX)、麦考酚酸酯(MMF)：

麦考酚酸酯(MMF)

麦考酚酸酯(MMF)在一项纳入125例病人的研究中表现，入组的有硬皮病、多发性肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮患者等。

在应用MMF治疗前，患者的肺通气和弥散功能逐渐走下坡路，经过治疗后，肺功能有改善的趋势。

硫唑嘌呤(AZA)

硫唑嘌呤(AZA)的研究中纳入一百多例患者，且被分为两组，一组服用硫唑嘌呤，一组服用霉酚酸酯。

研究结果显示，AZA同霉酚酸酯一样，均能稳定肺功能，无论是弥散功能还是通气功能，两者作用没有明显的差别。

环磷酰胺(CTX)

Cochrane Library回顾性循证医学数据库中有四个研究显示，CTX在改善肺通气功能方面明显优于安慰剂组。

环孢素（CsA）

体内研究证实，CsA可以改善CTD-ILD患者的肺活量和肺弥散量；在人的肺纤维化体外实验中，CsA可以下调低氧诱导因子-1α，减缓由TGF-β介导的肺成纤维细胞向肌成纤维细胞转化。

甲氨蝶呤(MTX)

对于风湿性疾病相关的肺间质病变（RA-ILD），很多临床医生都比较忌讳用MTX，因为曾有报道表示，MTX可能会引起肺间质纤维化。

但一个大型的回顾性研究发现，经MTX治疗后的患者，死亡率明显下降，生存率得到明显提高。此外，MTX不增加非感染性肺部病变，因此可以应用在RA-ILD。

/ 抗纤维化为辅 /

如果说免疫异常是CTD-ILD的初始阶段，那免疫相关纤维化就表示患者已经出现大量的纤维细胞增殖。为了最大程度地保持肺功能稳定，这时就需要抗纤维化治疗。

其中以吡非尼酮为代表的新型小分子抗纤维化药物已经被证实可以延缓肺功能恶化，延长无疾病进展生存时间。

吡非尼酮为口服抗纤维化药物，可调节成纤维与致炎症因子的级联反应，抑制成纤维细胞的增殖与胶原合成。

在硬皮病相关ILD中，吡非尼酮正在进行大样本的临床试验，初步的结果表明，吡非尼酮可以改善患者肺功能。

用一句话总结「免疫相关纤维化」治疗，即「亡羊补牢，仍然趁早」。

/ 总结 /

CTD－ILD是一种严重影响病人临床预后的并发症，治疗中需要强调双重达标。不但治疗肺部病变，还要治疗患者原本的结缔组织疾病。具体的治疗方案需要以免疫治疗为主，抗纤维化为辅。

张晓教授总结，对于这样严重的并发症，只有做到「知己知彼」，才能「每战每胜」，为患者带来更好的生存预后。