本文来源：中国医药导报,2019(21):51-54.；本文作者：石爽，张彪，张正保，杨彪，牛文勇，邓伟，覃川，重庆市大足区人民医院神经外科；杨刚，重庆医科大学附属第一医院神经外科；本文转载自医脉通网站，转载已经获得授权。
高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，是中国脑卒中死亡的首要原因。颅内脑底的穿支动脉直接从大血管上的垂直发出，因此管壁承受的血压较大，然而高血压病常导致小动脉的血管壁发生玻璃样或纤维样变性，严重降低穿支血管弹性，增加其管壁的脆性，因此脑血管常常因情绪激动、过度劳累等因素而诱发破裂出血，且常见于基底节区（壳核、尾状核、丘脑），依次是脑叶、小脑和脑桥等部位。从疾病的发生发展及损伤机制分析，高血压脑出血造成的脑损害可分为原发性损伤和继发性损伤。
原发性损伤主要指的是脑出血后血肿迅速聚集对脑组织的撕裂及对脑组织直接的压迫，导致脑局部正常解剖结构的破坏，原发性损害发生在脑出血后数分钟到数小时，其损害程度取决于血肿的量和扩大速度等动态情况。
继发性损伤很大程度取决于血肿周围脑组织局部微循环和代谢障碍，主要由血肿的压迫导致局部血液循环障碍和血凝块溶解后的代谢产物对脑组织的破坏，其中后者主要为红细胞溶解释放的炎性因子和凝血反应、血红蛋白降解产物等综合因素。
鉴于此，及时手术清除血肿和坏死的脑组织，才可能获得更快、更有效的康复。针对基底核区脑出血，国内外很多学者对其治疗方式做了大量研究。一般而言，幕上血肿量＜30mL，选择保守治疗；＞50mL甚至有脑疝表现的患者，则直接选择开颅手术加去骨瓣减压术，其中研究最多的是中等量（30~50mL）基底核区脑出血患者，其手术治疗方式最具争议。
对于中等量（30~50mL）基底核区脑出血，其主要的手术方式有局麻下微创穿刺加尿激酶溶解术（包括立体定向、CT引导的硬通道与软通道穿刺）、神经内镜血肿清除术及开颅显微血肿清除手术。虽然针对哪一种手术方式对患者的预后更有利的多中心临床试验中尚未完成，但神经内镜在患者的治疗过程中却凸显其明显的优势。本文对神经内镜在中等量（30~50mL）基底核区脑出血患者中的手术方式进行阐述。
1.神经内镜在脑出血中的发展过程：
神经内镜治疗高血压脑出血初次使用是在1983年，Auer等以自制的内窥镜管为通道，通过捆绑在内镜设备上的微型摄像机的来清除血肿，该方法虽然存在许多问题，却是神经内镜在高血压脑出血中治疗的雏形；1999年，Cho等以不锈明钢质作为手术通道和单极电凝止血，并且取得了较好的疗效；2008年，Kuo等将工作通道改为透明塑料套；2009年，徐兴华等自主研发的一款内镜工作系统，不但可以在直视下完成所有操作，而且可以在通道内同时止血，在提高血肿清除率的同时提高止血效果，明显提高幕上脑出血患者的预后。
除了应用新型内镜手术通道外，近年来，立定定向技术、术中B超、手机App软件（3D-slicer软件）、神经导航也被应用到内镜下清除脑内血肿的定位和穿刺中，大大提高了脑内血肿定位的准确性及穿刺的安全性。与微创穿刺技术比较，在透明通道的支持下，神经内镜具有操作的可视化，视野大，图像清晰，可以帮助术者在直视的条件下清除脑内血肿，随着通道的方向调整，血肿的清除和血肿腔内的止血更加彻底；此外由于神经内镜透明通道的保护，对脑组织的牵拉相对于显微镜下的血肿的清除更平稳和均匀，减少了对脑组织的创伤。
2.神经内镜手治疗高血压脑出血的方法
2.1CT引导下神经内镜辅助脑内血肿清除术
术前CT检查，经眶耳线扫描，通过CT的层厚计算血肿最大横切面的位置，软尺通过前额正中线定位血肿最大切面距头皮最短距离投影点，沿该点设计小骨窗开颅，在神经内镜直视下清除脑内血肿并止血，术毕行硬脑膜缝合与骨瓣复位。其优点是定位简单经济和术前节约时间，只需要放射科行眶耳线头部CT扫描帮助术者定位，缺点是定位精确度差，头颅CT扫描时的体位和术前体位有一定误差，术者需要一定的手术经验，术中才能准确的找到血肿并彻底清除。
2.2立体定向引导下的神经内镜辅助脑内血肿清除术
患者于病房内接受局麻，安装定向仪，转运至CT室扫描定位，确定血肿最大截面为靶平面，靶点为血肿中心，测定靶点坐标回至手术室，全麻下常规小骨窗开颅，在透明通道下通过神经内镜清除脑内血肿并彻底止血，术毕原位缝合硬脑膜及还纳骨瓣。本方法操作过程略复杂，需要术前复查CT及患者转运，术中有立体定位仪阻挡手术操作，但血肿定位较准确，有立体定位仪做参照，术者更容易找到血肿及彻底清除。查韡光等对28例高血压脑出血的患者，采取此方式的手术，术后显示其是一种定位精确、微创、安全、血肿清除率较高和疗效较好的治疗方法。
2.3B超引导神经内镜辅助脑内血肿清除术
术前CT及颅内血肿B超检查，在头皮标记颅内血肿的体表投影。在全麻下根据颅内血肿的体表投影，常规小骨瓣开颅，暴露硬脑膜，采用探头明确血肿及血肿浅部血管，实时B超定位，判断血肿穿刺通道最佳位置，剪开并悬吊硬脑膜，在神经内镜下清除血肿，术毕使用B超再次确认血肿清除程度，术毕原位缝合硬脑膜及还纳骨板。
本方法的优点是可以通过B超实时监控血肿和调整手术方案，关颅前可以再次确认血肿是否清除彻底及术区有无新鲜出血，缺点是术前的B超有颅骨遮挡，同时需要超声科专业人员协助手术，术者需要具备一定的B超知识方能完成手术。郭勇等将150例高血压脑出血患者随机分为B超辅助神经内镜组与开颅血肿清除组，各75例，两组对高血压脑血患者均实现了有效治疗，但与开颅血肿清除术组比较，B超辅助神经内镜组明显减少患者术中的失血量，提高了患者的预后及减少了术后的并发症。
2.4导航引导下神经内镜辅助脑内血肿清除术
术前于头部拟手术区域附近贴上Maker，标记为导航注册点，并行头颅CT薄层扫描，并将扫描数据输入导航系统。全麻下三钉头架固定头部并安装导航系统，按体表标记点注册导航系统，观察血肿投影范围，进行入路规划，行小骨窗开颅，在神经导航引导下置入工作通道，通过神经内镜清除颅内血肿。术毕，彻底止血，缝合切口。本方法术前可以准确定位血肿位置，但明显增加治疗费用，且多次转运患者增加风险。而且随着血肿清除后脑组织的移位，导航定位欠准确，在清除血肿的过程中，仍需要术者一定经验或结合术中B超实时定位血肿，帮助术者彻底清除血肿。姚瀚勋等将其与小骨窗开颅血肿清除术比较，其中导航组37例，小骨窗开颅组45例，导航辅助下明显提高高血压脑出血治愈率。
2.5 3D-Slicer软件联合手机APP的虚拟现实技术辅助神经内镜辅助脑内血肿清除术
术前于患者额颞顶部粘贴三个Marker并行头颅CT64层薄层扫描，将CT扫描所得DICOM数据拷贝到安装有3D-Slicer软件的电脑中建立颅骨及血肿三维模型，在虚拟的颅内血肿上设计手术路径，测定穿刺角度及深度并通过邮件或微信导入普通智能手机。患者全麻后仰卧位，保持头部矢状面垂直水平面并头托固定，在手机上开启摄像头或使用投影仪将颅骨及血肿3D模型利用投影技术与患者头部Mark匹配，用标记笔画出血肿在体表投影，穿刺方向及穿刺深度。以血肿距体表投影最近点为中心设计切口，常规小骨窗开颅，手机陀螺仪辅助定位穿刺角度，经血肿中心距头皮最短距离点精准植入工作鞘至血肿中央区域，神经内镜通过工作鞘在直视清除血肿。
本方法虽然术前需多次转运患者，但术前能够模拟出血肿在颅内的立体图像，并通过手机等方式投影到头皮表面，手术定位更加准确，术者在虚拟模拟现实技术下设计手术切口，同时软件辅助更加经济，缺点是术者需要对软件进行培训，掌握软件的使用方法，术者仍需一定的经验方能彻底清除血肿。伍学斌等将利用3DSlicer辅助神经内镜血肿清除术与CT引导下血肿微创软通道穿刺引流术进行比较，显示利用3D-Slicer软件可以为高血压脑出血神经内镜微创手术治疗提供快速、准确的手术前定位。
2.6 3D打印技术有望在神经内镜治疗高血压脑出血中应用
此外，杜国然等将3D打印与硬通道穿刺相结合，进行中等量基底核区高血压脑出血患者的治疗。若该方法运用在神经内镜中，可同样简化手术步骤，降低手术难度，提高手术准确度，有效缩短患者住院时间和提高患者的预后，但有待进一步研究。
3.总结
目前，在中等量（30~50mL）基底核区脑出血患者的治疗中，局麻下微创穿刺有简单快捷、损伤小等优点，但不能在直视下操作和有效止血，虽然能达到减压的目的，但血肿的清除不能得到有效的保证，甚至有时会出现穿刺方向和深度的偏离，并且需要留置引流管，反复打尿激酶引流血肿，有造成颅内感染的风险；开颅显微血肿清除手术采用较小的皮质切口在直视下清除血肿，但是其视野相对较小，通常对血肿周围水肿脆性的脑组织牵拉不均匀，并且存在视野的死角，对深部血肿清除及止血较困难。
神经内镜血肿清除术具有以下优点：①抵近观察，多角度操作。神经内镜可以利用其0°、30°、45°等多角度镜及其良好的照明，对于脑深部结构进行充分暴露和观察，进一步提高了血肿清除效率及止血效果，从而降低了患者术后的致残率和病死率；②减少牵拉的损伤，与显微开颅血肿清除术比较，神经内镜在透明通道的支持和保护下，术中具有更大的操作性，对脑组织的牵拉相对于显微镜下的血肿的清除更平稳和均匀，减少了对脑组织的创伤。
此外，近年来立定定向技术、术中B超、手机App软件（3D-Slicer软件）、神经导航也被应用到内镜下清除脑内血肿的定位和穿刺中，大大提高了脑内血肿定位的准确性及穿刺的安全性，有效避免血肿定位和穿刺的偏差。在神经内镜治疗高血压脑出血中，除了各种新技术的辅助使神经内镜更加精准地清除血肿，在减少脑组织的创伤的同时，胡荣等提出了以白质纤维束为保护靶点的神经内镜技术，在神经导航的辅助下，经额经血肿长轴，沿神经纤维走形到达血肿区域清除血肿，最大限度的保护白质纤维素，从而提高患者的生活质量，减少致残率。
此外，结合杜国然等将3D打印与硬通道穿刺相结合的研究，说明3D打印技术也可在神经内镜中得到更多的应用，进而提高脑内血肿定位的准确性及穿刺的安全性。另外，神经内镜除了在基底节区脑内血肿清除中的得到应用，还可以在脑室内血肿及小脑血肿的清除中得到进一步探索。对于基底核脑出血30~50mL患者，手术治疗较内科保守治疗具有良好的临床转归。
神经内镜下脑内血肿清除术较微创穿刺及开颅清除血肿具有明显的优势，但更确切的手术疗效比较需要等待多中心的临床研究。术者在选择何种入路的前提是需要结合各自医院的设备以及患者情况个体化选择，减少围术期并发症，尤其是避免再出血，同时结合辅助设备，确保手术精准度，降低手术风险。
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