导语
胆，位于肝内，调畅气机，贮藏排泄胆汁，主决断。一首温胆方，让人们争论不休，有人说它是温凉之温，有人说它是温和之温。那么，温胆汤究竟是怎样的呢？它又经历了怎样的时代变迁呢？“争论不休温胆汤，同名异功话短长”，让我们带着这些问题跟随刘志龙院长来一探究竟吧！
温胆汤的时代变迁
温胆汤，首载于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》，靖康后亡佚，但佚文尚存《备急千金要方》（简称千金方）、《外台秘要》、《医心方》等书中。
其中，《外台秘要》所载温胆汤的组成、剂量、用法、主治均同于《千金方》：
生姜四两 半夏二两（洗）
竹茹二两 枳实二两（炙）
橘皮三两 甘草一两（炙）
而临床常用温胆汤则来自南宋陈无择的《三因极一病证方论》（简称三因方），在《三因方》中又有3个同名的温胆汤.其卷九、卷十所载温胆汤的组成是一样的，是我们今天常用的温胆汤：
半夏二两（汤洗七次）
竹茹二两（麸炒，去瓢）
枳实二两（麸炒，去瓢）
甘草一两（炙）
茯苓一两半
陈皮三两
上剉为散，每服四大钱，水一盏半，加姜5片，枣1枚，煎七分，去滓，食前服。
即在《千金方》温胆汤基础上加了茯苓、大枣。
但在功效主治上，卷九中有关温胆汤的主治与《千金方》中所记基本相同，仅增加“又治惊悸”一说。
而卷十中就大大扩展了其应用范畴，原方主治变成了“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象感，遂治心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”
《三因方》中还有一个温胆汤，治疗“胆虚寒，眩厥，足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，虚劳烦扰，因惊胆摄，奔气在胸，喘满，浮肿，不睡”，用药则与前温胆汤大异，因此不在讨论之列。
《千金方》温胆汤有温胆之用——明.吴崑在《医方考》中分析了温胆汤的药物组成：
竹茹清热，半夏辛散，枳实破实，陈皮消滞，生姜平呕，甘草缓逆。吴崑为说明“温”乃是通过清热而达到目的的还特意把竹茹提在最前面，可原方中辛温的四两生姜，三两陈皮，远比辛凉的二两竹茹和二两枳实之用量重，由此可见《千金方》温胆汤确有温胆之用。
《千金方》之 温胆汤 《三因方》之 温胆汤
生姜 四两 五片
半夏 二两 二两
陈皮 三两 三两
竹茹 二两 二两
枳实 二两 二两
炙甘草 一两 一两
茯苓 无 一两半
大枣 无 一枚
而历史上之所以围绕温胆汤的作用争论不休，则是因为大家所争论的对象都不是一回事。前面我们说了《千金方》温胆汤有温胆之用，在《千金方》温胆汤的基础上，生姜由最大量减为5片，另加上茯苓、大枣即成为了后来常用的《三因方》温胆汤，茯苓、大枣皆甘平，两药加入并不改变《千金方》温胆汤原有药性，可两药本身自有之药性使得《千金方》温胆汤变为《三因方》温胆汤之后突出了治疗“心惊胆摄”、解气郁除痰涎之效用，此外，茯苓、大枣本有补虚之用，加之减生姜用量，从而使得从治疗“胆寒”变为治疗“胆摄”（胆怕）。
因此，可以说《三因方》温胆汤是针对“胆怕”之病机，乃是一首“壮胆”方。
温胆汤的证眼
温胆汤——舌苔黏腻
柴芩温胆汤——口苦+舌苔黏腻
芩连温胆汤——舌尖红+舌苔黏腻
十味温胆汤——失眠+舌苔黏腻
蒿芩清胆汤——发热+舌苔黏腻
温胆汤适用体质类型
中青年多见；营养状况较好，体型中等偏胖；肤色滋润或油腻，或暗黄，或有浮肿貌；主诉甚多，却无明显阳性体征;平素情绪不稳定，对外界刺激较敏感；易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等一系列胆怕症状。
温胆汤类方略谈
1.黄连温胆汤（出自陆廷珍《六因条辨》
组成：黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草
主治：胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷，胸痛以及中风、癫、狂等病症。
2.柴芩温胆汤
组成：温胆汤+柴胡+黄芩
主治：少阳气郁化火，经气不利较重，症兼见口苦口干、胸胁苦满、偏头疼、舌苔黏腻等。
3.导痰汤
组成：温胆汤-竹茹+胆南星
主治：痰厥证。证见头目眩晕，或痰饮壅盛，胸膈痞塞，胁肋胀满，头痛呕逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，舌苔厚腻，脉滑。
4.涤痰汤
组成：导痰汤+人参+菖蒲
主治：中风痰迷心窍证，证见舌强不能言，喉中痰鸣，辘辘有声，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
5.蒿芩清胆汤
组成：温胆汤+碧玉散合方加味
主治：少阳湿热证，寒热入疟，寒轻热重，胸胁胀痛，呕恶不食，口苦，吐酸苦水或呕黄色黏涎，舌红苔白腻微黄或间有杂色，脉滑而数。
6.十味温胆汤
组成：温胆汤-竹茹+人参+熟地+五味子+酸枣仁+远志
主治：痰浊扰心，心胆虚怯证。证见处事易惊，心悸不宁，不眠多梦，心胸烦闷，坐卧不安，断气乏力，或癫狂，舌淡苔腻，脉弦而虚。
7.竹茹温胆汤
组成：温胆汤+黄连+桔梗+柴胡+香附+麦冬+党参
主治：痰热内扰、胆腑不宁，证见失眠惊悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。
温胆汤医案两则
1.痰火扰心证
姜某，女，46岁，2016年6月14日初诊。
主诉：失眠半年余。患者在一年前因乳腺癌做了切除术，现左乳缺如，左胸壁见陈旧性手术疤痕。现每日服用一片枸橼酸托瑞米芬。
近来失眠已有半年余，每晚只能睡一到两个小时，常依靠安定方可入睡，且烘热汗出，月经已停经1年余，大小便正常，舌淡苔黄腻，脉滑。
诊断：失眠。
辨证：痰火扰心。
处方：芩连温胆汤加减。
用药：
淡黄芩10克,川黄连5克,广陈皮10克
法半夏20克,生枳实10克,白茯苓10克
淡竹10克,炙甘草5克,生姜片10克
大红枣30克,酸枣仁50克
紫油桂5克,炙鳖甲20克
7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2016年6月22日）：前药后每晚可睡五六个小时，而且烘热汗出大减，舌脉如前，守方再进7剂。
按语
本案以苔黄腻，脉滑为证候要素，辨为痰火扰心之证，方用芩连温胆汤化裁。此患者的烘热汗出虽为枸橼酸托瑞米芬的副作用所致，但有是证用是药，用炙鳖甲退热除蒸，紫油桂镇静解热，酸枣仁宁心敛汗，因而不但失眠大好的同时，烘热汗出亦大减。
2.少阳阳明合病夹杂湿热证
赖某，女，63岁，2015年11月03日就诊。
颈部疼痛半年余，外院检查显示颈椎退行性病变，腔隙性脑梗塞。经朋友介绍前来就诊。
现颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显压痛感，睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕眼花，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干略苦，大便溏薄，小便正常，今早晨起不知何故突然腹痛伴有呕吐一次，现已无腹痛及呕吐，舌淡苔白底略黄腻，脉弦稍滑。
辨证：少阳阳明合病夹杂湿热
方选柴芩温胆汤化裁：
北柴胡15克 淡子芩10克 广陈皮10克
法半夏15克 炒枳实10克 清竹茹15克
炙甘草5克 大红枣15克 白茯苓15克
川雅连6克 粉葛根30克 瓜蒌皮20克
7剂，水煎服。
2015年11月11日就诊，前药后除眼花症状无改善以外，其他无不适，仔细观察患者双目，发现风轮部位产生白翳，色薄白呈片状。改用柴胡桂枝汤加净蝉衣、晚蚕砂调体，并嘱咐患者建议眼科手术处理为妥。
按语
《内经》云：“诸痉项强，皆属于湿”，若是外湿壅滞经络所致者可用羌活胜湿汤治疗，但如本案内湿壅滞经络所致者当用温胆汤类，患者眼花，口略苦，脉弦为少阳，颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显的压痛感，
睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干为阳明之热，大便溏薄，小便正常，舌淡为太阴寒湿。
患者是寒底，但是标象乃湿热之象，故而用柴芩温胆汤化裁，疏肝清热，理脾祛湿。
