祛痰药怎么选？
咳痰是呼吸系统疾病的常见临床症状，痰液的过度分泌可以加重感染，还会使气道阻塞加重，引起喘憋、呼吸困难，严重时可导致患者窒息，因此使用祛痰药物促进痰液的尽快排出也就成为了一个非常重要的治疗手段。
一
痰液的产生机理
在介绍祛痰药物前我们先简单了解一下痰液的产生机理。
正常情况下，人体呼吸道黏膜的杯状细胞和黏液腺细胞不断分泌一些液体来湿润人体的气道，并且还能粘附吸入气道的灰尘和微生物，同时气道黏膜上纤毛不断向外扇动，将这些液体运到咽腔，再随唾液吞咽到胃内。
人体气道的分泌物主要分为两层：下面一层为水样层，无黏性；上面一层为凝胶层，凝胶层中95%的成分是水，但因含有酸性糖蛋白而具有黏性，并且其黏性与酸性糖蛋白的含量多少直接相关。许多酸性糖蛋白分子通过双硫键及电荷键连接在一起，形成凝胶网。
气道分泌物中含有一些来自死亡细胞和细菌的脱氧核糖核酸（DNA），DNA 可通过钙离子与糖蛋白交联，融入到凝胶网中，同时 DNA还能抑制内源性蛋白水解酶的活性，使凝胶网不被分解而保持黏稠状态。
当人体呼吸道受到外界因素刺激时，导致分泌液的量增加，黏稠度发生变化，形成痰液。痰液主要由黏液、异物、病原微生物、各种炎症细胞及坏死脱落的黏膜上皮细胞等组成。酸性糖蛋白、钙离子含量增加可以增加痰液的黏稠度。大量炎症细胞的核破坏而产生的 DNA 也可以使痰液的黏稠度增高。
除此之外，痰量、纤毛运动状况，以及呼吸道表面的凝胶层和水样层组成比例等因素都可以影响痰液的排出。
二
祛痰药物的分类
祛痰药物主要通过以下几个方面发挥祛痰作用：
①改变痰液的理化特性，降低痰液黏稠度；
②恢复气道上皮黏液层的正常结构以及纤毛的清除功能；
③抑制黏蛋白的产生和分泌，减少高黏度黏液的生成；
④促进纤毛运动，加快黏液转运。
祛痰药物根据其主要作用常分为以下几类：恶心性祛痰药、刺激性祛痰药和黏液溶解性祛痰药。
1、恶心祛痰药
此类药物口服后通过刺激胃黏膜的迷走神经引起轻度的恶心，反射性引起气管和支气管腺体分泌增加。由于这些腺体中浆液腺占多数，可使痰液变稀，易于咳出。
这类祛痰药主要包括氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚等。此类药物对胃黏膜有刺激，剂量过大可引起明显的恶心、呕吐，目前临床上较少单独应用此类祛痰药，一般多用其复方制剂。
2、刺激性祛痰药
此类药物主要是一些挥发性物质，对呼吸道黏膜具有温和的刺激作用，能使黏膜轻度充血，加快局部血液循环，同时还能湿润呼吸道，通过以上作用使痰液黏稠度下降，易于咳出。同时该类药物还有一定的消毒防腐作用，能抑制呼吸道细菌的生长。
这类药物主要包括桉叶油、愈创木酚、安息香酊、松节油等。
3、黏液溶解性祛痰药
该类药物能激活蛋白水解酶，使黏痰中的黏多糖纤维分解，或抑制黏液腺、杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，同时分解黏蛋白，从而使痰液的黏度降低，易于咳出。
该类药物主要包括溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索、脱氧核糖核酸酶、糜蛋白酶等。此类药物在临床上应用较为广泛。
三
临床常用祛痰药物介绍
1、溴己新
该药能使痰液中酸性糖蛋白的多糖纤维裂解，使呼吸道黏液腺和杯状细胞合成酸性糖蛋白减少，从而降低痰液黏稠度，易于咯出；还能刺激黏膜反射性增加支气管腺体分泌，使痰液稀释。
溴己新常用于急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿等伴有痰液粘稠咳出困难者。由于本品对胃黏膜有刺激性，可引起恶心、胃部不适等，溃疡病患者慎用。
2、氨溴索
氨溴索可以说是临床上最为广泛的一类祛痰药物，氨溴索为溴己新的活性代谢产物，在作用机制方面有和溴已新相似的一面，但氨溴索同时具有溴己新所没有的“独门招数”：能促进肺表面活性物质的形成，调节痰液中浆液与黏液的分泌，降低痰液黏稠度，促进纤毛运动，使痰液咳出。作用强度方面，氨溴索的祛痰作用比溴己新更强。另外氨溴索与阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等抗菌药物合用时，可增加这些药物在肺部的分布浓度，提高抗菌疗效。
在临床中氨溴索常用于伴有黏痰难以咳出的急、慢性支气管炎，支气管哮喘等疾病的治疗，其不良反应主要为消化系统症状。
3、乙酰半胱氨酸
此药物具蒜臭味，其分子中含巯基，可使痰液中糖蛋白多肽链的二硫键断裂，使糖蛋白分解，黏痰液化；同时对脱氧核糖核酸也有裂解作用。因此其对白色黏痰或脓痰均能起溶解效应，使痰液黏稠度下降，易于咯出。目前认为其药理机制还涉及了有效的抗炎和抗炎性损伤作用, 以及抗脂质过氧化作用。
该药适用于大量黏痰阻塞气道不易咯出的情况，应用该药时应注意其特殊气味并对呼吸道有刺激性，可引起恶心、呕吐和呛咳等，有时会导致支气管痉挛，因此支气管哮喘患者慎用，另外消化性溃疡患者也应慎用。
4、羧甲司坦
该药又名羧甲半胱氨酸，作用机制与乙酰半胱氨酸相似，同时该药还具有促进受损的支气管黏膜修复的作用。该药的特点是没有特殊气味，起效快，口服4小时后即可见明显疗效。
该药临床上用于慢性支气管炎、支气管哮喘等引起的痰液黏稠、咳痰困难、气道阻塞等，还可用于防治术后咳痰困难和肺炎并发症。关于不良反应，同样是消化性溃疡患者慎用。
5、桃金娘油
该药为桃金娘科植物桃金娘中提取的挥发油，具有溶解黏液、促进分泌作用。还可以增强纤毛运动，促进痰液排出。此外，还有一定的抗炎作用，能通过减轻支气管黏膜肿胀而起到舒张支气管的作用，临床上常用于急慢性支气管炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺病的祛痰治疗，也可在支气管造影术后使用，以促使造影剂的排出。
四
祛痰药物的合理选用
在临床中，祛痰药物要根据患者的具体病情来选用。
①在呼吸道炎症的初期多选用恶心性祛痰药或含有该类祛痰药的复方制剂。
②对于慢性阻塞性肺病患者，应优先考虑选用黏液溶解性祛痰药，如氨溴索、乙酰半胱氨酸。
③合并细菌感染时，脓痰中成分多为脱氧核糖核酸，宜用乙酰半胱氨酸。
④各种原因引起的黏痰不易咳出也多选用黏液溶解性祛痰药，如盐酸溴己新、氨溴索等。
⑤手术后咳痰困难和气管切开后黏痰不易吸出者，可选用乙酰半胱氨酸等黏液溶解性祛痰药作为应急给药。当然在选用各类药物时还要注意其不良反应和禁忌人群。
祛痰药物只是慢性阻塞性肺病、肺炎、支气管扩张等呼吸系统疾病治疗的一个方面，同时还要联合其他多种药物，因此在应用祛痰药物时还要注意一些合并用药的问题。
首先应用祛痰药物时避免同时使用强力镇咳药。祛痰药通过溶解和稀释黏痰，增强纤毛的运动促进痰液的排出。使用强力镇咳药在抑制咳嗽的同时，使得痰液无法咳出，无法达到祛痰的疗效。但对于剧烈咳嗽患者，需用镇咳药进行控制。
其次应注意与抗生素类药物合用时的相互作用。合并细菌感染的呼吸系统疾病需应用抗生素类药物进行治疗，如果此时合并使用祛痰药物，要注意可能产生的药物相互作用。在选用祛痰药物时，应保证抗生素的抗菌疗效。如乙酰半胱氨酸可降低青霉素类和头孢类药物的活性，因此应避免同时使用，必须要使用时可考虑间隔给药。当然某些祛痰药物与一些抗生素连用时可以提高抗菌效果，如盐酸氨溴索可增加阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、红霉素等药物在肺部的分布；盐酸溴己新能增加支气管分泌液中四环素的浓度；氯化铵能增强青霉素和四环素的抗菌作用等。
总之，对于咳痰患者，祛痰药物的选择一定要综合考虑患者的具体病情和药物的作用特点，这样才能提高治疗效果，减少不良反应的发生。
