二甲双胍地位被撼动？两类药获指南强力推荐

2018二甲双胍推荐专家共识：

1. 如果没有禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病（T2DM）的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。

二甲双胍的作用机制

2.二甲双胍不仅是超重或肥胖T2DM患者的首选用药，也适用于非超重或非肥胖的T2DM病人群，疗效和不良反应与患者的BMI无关。注：身体质量指数（BMI，Body Mass Index）是国际上常用的衡量人体肥胖程度的重要标准）

3.二甲双胍能有效降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险，但是预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应症。2019《 ESC糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南》：

新的联合指南对糖尿病的治疗与管理提出了一些新的建议与推荐：将心血管事件作为糖尿病管理的主线，这意味着糖尿病治疗，不仅仅是控制血糖，而是要兼顾控制高血压、高脂血症等心血管危险因素，减少心血管事件的发生；

一个降糖药的优劣，不再是以降糖值作为评价标准，而是以降糖的同时，是否具有心、肾保护作为评价标准。新指南对降糖药的推荐如下：

1. 尚未服用降糖药的糖尿病患者：

如合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或者心血管风险为高危/很高危，应首选“SGLT2抑制剂”或“GLP-1R激动剂”进行单药治疗。如未合并上述情况，首选二甲双胍单药治疗。

注：动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括一下疾病：

（1）缺血性心脏病（冠心病、心梗、心绞痛、冠状动脉支架或搭桥等重建术）；

（2）缺血性脑血管病（动脉粥样硬化性卒中或一过性脑缺血）；

（3）外周动脉疾病（下肢动脉、肾动脉等动脉疾病或血管重建术）。

2.正在服用二甲双胍的糖尿病患者：

如合并ASCVD或者心血管风险为高危/很高危，应在二甲双胍的基础上加用“SGLT2抑制剂”或“GLP-1R激动剂”。如未合并上述情况，继续二甲双胍单药治疗。

3.不推荐糖尿病合并心衰的患者使用噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）类降糖药；不推荐糖尿病合并极高心衰风险的患者使用沙格列汀。

注：糖尿病人的心血管危险因素：

（1）很高危：

合并有明确的心血管疾病；

或者其他靶器官损害比如蛋白尿、肾损害估算肾小球滤过率≥30ml/min、左心室肥厚、糖尿病视网膜病变；

或者三个及以上心血管危险因素包括年龄（男性＞55岁、女性＞65岁）、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖；

或者早发型1型糖尿病病程超过20年。

（2）高危：

糖尿病病程10年以上，有任何一项危险因素，但没有靶器官损害。SGLT-2抑制剂：

SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是一类新型的口服降糖药物。国内已上市的药物有恩格列净、达格列净、卡格列净。最新研究证明，除降糖作用外，SGLT2抑制剂还具有降压、改善心脏和肾脏预后等独到作用。

GLP-1R激动剂：

GLP-1R激动剂为胰高血糖素样肽-1受体激动剂。目前已经上市的有艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、索马鲁肽、艾塞那肽微球等。研究表明GLP-1R激动剂可以有效改善糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖等指标，同时能减轻体重，辅助控制血压的效果。利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽用于治疗2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管风险者，可降低心血管事件的发生。